一、事故简述：

新疆某煤化工企业近日发生一起一氧化碳中毒事故，导致1人死亡，1人受伤。
2024年10月26日22时23分，哈密广汇环保科技有限公司的净化车间发生了一起严重的一氧化碳中毒事故。此次事故导致1人不幸身亡，另有1人受伤，给公司带来了巨大的经济损失，直接损失高达209.5万元。

事故调查组遵循“四不放过”原则，即事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过，同时秉持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的指导思想，通过细致的现场勘查、全面的调查取证以及与事故相关人员的深入询问，彻底查明了事故的经过和原因，并在此基础上认定了事故的性质。针对此次事故，调查组提出了对事故责任人及责任单位的处理建议，并制定了切实有效的安全防范措施，以避免类似事故的再次发生。最终，经调查认定，“10·26”一氧化碳中毒亡人事故是伊吾工业园区哈密广汇环保科技有限公司一起因违章操作引发的一般生产安全责任事故。

二、基本情况

（一）事故相关单位情况

哈密广汇环保科技有限公司，成立于2016年6月，注册资本高达10.6277亿元。公司坐落于新疆哈密市伊吾县淖毛湖镇兴业路1号，主要从事荒煤气的综合利用开发，以及乙二醇、乙醇、轻质醇、重质醇、混合醇酯、草酸二甲酯等化工产品的生产与销售。值得注意的是，其经营范围中明确排除了危险品及易制毒品的生产与销售，且所有经营活动均需依法经有关部门批准后方可展开。
（2）河南省大化电气仪表工程技术有限公司，成立于2014年9月4日，注册地位于濮阳市人民西路100号，注册资本为1000万元。其经营范围广泛，涵盖技术服务、技术开发、技术咨询等多个领域。此外，公司还提供合同能源管理、通用设备修理、普通机械设备安装服务等多项专业服务。同时，公司也销售各类机械设备及零部件，包括炼油、化工生产专用设备。另外，公司还涉及软件开发、软件销售等信息技术领域。在工业控制方面，公司提供智能控制系统集成、信息系统运行维护服务以及工业控制计算机及系统销售等。此外，公司还提供住房租赁、密封件制造及销售、工程管理服务等。值得注意的是，公司是哈密广汇环保科技有限公司荒煤气综合利用年产40万吨乙二醇项目的重要生产保运服务单位，目前有26名员工在哈密广汇环保科技公司工作，合同服务期限至2024年12月31日。
2. 地理位置。哈密广汇环保科技有限公司坐落于新疆哈密市伊吾工业园区内，其周边环境布局清晰，东侧紧邻新疆广汇煤炭清洁炼化有限责任公司，北侧为新疆广汇新能源有限公司，南侧则是新疆新硕化工有限公司。该公司距离淖柳公路仅约500米，而西侧至广汇生活区的距离约为3500米，地理位置优越。

发展历程。自2019年9月哈密广汇环保科技有限公司启动“哈密广汇环保科技有限公司荒煤气综合利用年产40万吨乙二醇项目”的建设以来，经过近三年的辛勤努力，该项目于2022年12月顺利完成竣工验收，并在2024年1月成功获得安全生产许可证，编号为：（新）WH安许证字〔2024〕467号。

（二）事故单位安全管理现状

接下来，我们将深入探讨哈密广汇环保科技有限公司在安全管理方面的现状。

安全管理机构与人员配置。
（1）哈密广汇环保科技有限公司。公司内部设有专职安全管理机构，并配备了16名安全管理人员，其中13人已获得安全生产管理人员安全生产知识及管理能力考核合格证。此外，公司还纳入了劳务派遣人员和实习人员的管理，确保各岗位员工及实习人员、劳务派遣人员均受到统一的安全管理。公司的安全管理制度完善，能充分满足现场安全管理、职业卫生管理以及消防管理的各项需求。

（2）河南省大化电气仪表工程技术有限公司。该公司作为哈密广汇环保科技有限公司的生产技术服务提供商，成立了项目部，并由武某某担任项目经理、安全负责人和技术负责人。目前，该公司有26名劳务派遣人员。然而，该公司尚未建立安全生产责任制，也未制定相关的安全生产管理制度，更未对员工开展必要的安全培训教育。

（三）事故发生经过。

接下来，我们将详细了解事故的发生经过。
2024年10月26日17时45分许，在哈密广汇环保科技有限公司的净化车间，技术员程某某于交接班会上安排当班班组进行一系列操作，为检修047XV1008Y程控阀做准备。随后，中控副操何某某在21时47分许通知现场进行提氢火炬气高点放空的切换。现场操作人员张某某在21时53分许带领王某某、周某某对现场操作条件进行确认。在确认过程中，张某某指挥王某某关闭PSA提氢去火炬总阀，并和周某某开启PSA提氢现场放空阀。然而，由于周某某提醒张某某确认总阀状态时，张某某未能及时确认（事故后焦某某关闭了未完全关闭的阀），导致在开启放空阀时，火炬内的有毒有害气体倒窜并从放空阀排出。这导致下方的张某某和王某某因吸入有毒气体而中毒晕倒，周某某也受到惊吓倒地。

随后，中控人员巴某某在22时43分许因其他工作无法联系到张某某，便安排另一名中控人员张某某前往现场查看。张某某在22时54分许发现晕倒的同事后，立即使用对讲机向巴某某报告了事故情况。

（四）医疗救治和善后情况

事故发生后，死者被紧急送往淖毛湖镇卫生院进行救治，但经抢救无效死亡。公司已对死者家属进行了安抚和善后工作，包括丧葬事宜及抚恤金的支付。目前，该事故未对社会造成不良影响。

（五）事故应急处置评估

此次事故中，公司应急处置工作存在不足之处。具体来说，现场操作人员在切换过程中未能充分确认总阀状态，导致有毒有害气体倒窜并从放空阀排出。此外，中控人员在发现异常情况后未能及时采取有效措施进行干预。因此，公司需要进一步加强应急处置培训工作，提高员工的安全意识和应对突发事件的能力。同时，公司还需完善相关安全管理制度和操作规程，确保类似事故不再发生。
事故发生后，哈密广汇环保科技有限公司迅速响应，相关负责人第一时间抵达现场，组织救援行动，并将受伤的张某某（已不幸身亡）和王某某紧急送往淖毛湖镇卫生院接受治疗。同时，政府相关部门在接到事故报告后也迅速介入，不仅对伤者家属进行了安抚和善后处理，还对现场进行了封控并展开初步勘察。为确保事故调查的顺利进行，政府成立了专门的事故调查组，对事故原因展开深入调查。在此次事故中，企业处置措施得当，医疗救援及时，政府调查工作也开展得有条不紊。

三、事故原因深入剖析

经过对事故现场的详细勘验、相关档案的查阅，以及对事故当事人的深入调查，我们综合分析了此次事故的成因。其中，直接原因在于张某某（已不幸身亡）在执行PSA提氢系统排空泄压的操作时，未能确认PSA提氢去火炬总阀的关闭状态，便擅自打开了PSA提氢现场的放空阀。这一操作导致火炬管网内的高浓度一氧化碳从排空管线的顶部雨帽处泄漏，进而被张某某和王某某吸入，造成1人死亡、1人受伤的严重后果。此外，我们还从多个方面进行了间接原因的分析。

方案执行不严谨。
哈密广汇环保科技有限公司针对PSA提氢程控阀XV1008I的更换，制定了详尽的工艺交出方案。该方案明确规定了操作流程，即先关闭PSA提氢去火炬总阀，再打开PSA提氢现场放空阀，并已明确指出操作过程中可能面临的中毒或窒息风险。然而，实际操作人员未能遵循方案要求，在未确认PSA提氢去火炬总阀关闭状态的情况下，便贸然进行后续操作。
安全教育培训不足。
河南省大化电气仪表工程技术有限公司在对其劳务派遣人员的管理上存在疏忽，未能提供必要的安全生产教育和培训。例如，在接受调查时，该公司负责人对员工的相关情况显得陌生且缺乏了解，这反映出公司未对员工进行过相关培训。
河南省大化电气仪表工程技术有限公司劳务派遣人员管理混乱

河南省大化电气仪表工程技术有限公司在管理其派遣至哈密广汇环保科技有限公司的人员时，出现了严重的失控现象。这些人员缺乏明确的组织架构，仅与哈密广汇环保科技有限公司签订了一份安全管理协议。该协议中，项目经理、安全负责人以及施工技术负责人均为同一人，即武婵媛，这显然是不合理的身兼数职现象。此外，该公司并未建立完善的安全管理制度、责任制以及操作规程，这无疑加大了安全风险。
4. 制度执行不力
哈密广汇环保科技有限公司在执行生产管理制度方面存在明显不足。公司生产技术部编制的《工艺交出处理的管理制度》中明确规定了，在工艺处理方案的实施过程中，车间工艺技术人员或安全员应承担指导和监督的职责。然而，该公司并未能有效地执行这一制度，对操作规程的重视程度不够，技术人员的配备也显得不足。这导致在整个工艺处理过程中，缺乏必要的监督，操作步骤未能得到逐一确认，从而暴露出管理的漏洞。
5. 装置设计存在不足

首先，哈密广汇环保科技有限公司净化车间PSA提氢现场的放空管线设计存在缺陷。放空管线的高点距离平台仅为4.6米，虽然这满足了设计规范的要求，但在实际运行中，却可能面临火炬管网气体倒窜的风险。在这种情况下，放空管口的雨帽气流可能向下折回，直接对着下方的阀门，导致操作人员面临中毒或窒息的严重威胁。

其次，PSA提氢装置的排空操作尚未实现自动化。由于现场放空阀的操作位置偏高，作业条件相对较差，且目前仅采用手阀操作，缺乏有效的自动化仪表来确保操作的安全性。这不仅增加了现场操作人员的工作难度和安全风险，也影响了整个生产过程的安全与效率。
6. 现场环境照明不足，巡检通道受阻。
尽管哈密广汇环保科技有限公司的PSA提氢装置排空平台配备了现场照明设施，但光线昏暗，照度不达标，导致员工在操作时视线模糊，难以清晰地辨认平台上的管道布局。这种状况不仅增加了操作的难度，也在应急救援时构成了潜在障碍。
7. 应急处置能力欠缺，救援响应不及时
哈密广汇环保科技有限公司在员工岗位应急处置措施方面的培训显得不足。一旦事故发生，现场人员往往因惊慌而不知所措，未能及时关闭PSA提氢现场的放空阀，从而延误了救援的最佳时机。

四、事故责任认定与处理建议

（一）针对相关责任人员的处理建议
（一）针对相关责任人员的处理建议

免予追究责任人员
在事故调查中，对于那些在事故发生时已经尽到应尽职责，且无过错或过失的人员，可考虑免予追究其责任。这类人员通常包括但不限于：严格遵守操作规程、积极履行职责的现场操作人员；以及在事故预警、预防和应急救援中发挥关键作用的人员。对于这类人员，应给予充分的信任和尊重，以激励更多员工在事故预防和应急救援中发挥积极作用。
对企业相关责任人员的行政处罚措施
在事故调查中，若发现企业相关责任人员在事故发生过程中存在过错或过失，导致事故发生或扩大，应依法给予其相应的行政处罚。这些处罚措施可能包括但不限于：警告、罚款、吊销执照等，以严肃追究其责任，确保类似事故不再发生。

（二）关于对事故责任单位的行政处罚建议
在事故调查过程中，若发现事故责任单位在事故发生或扩大过程中存在违法行为，应依法对其给予相应的行政处罚。这些处罚措施旨在纠正违法行为，并促使事故责任单位加强安全管理，以预防类似事故的再次发生。可能的处罚措施包括但不限于：罚款、吊销相关证照、责令停产停业等。