诊断正确率是衡量医疗水平的重要依据。临床工作者要作出大量的诊断，有的诊断甚至直接关乎生死。事实上，任何情况下诊断错误都难以完全避免。即使在医疗水平较高的西方国家，急诊也有5％～14％的误诊率。诊断错误已成为临床不良事件和医疗诉讼的第二位常见原因。大量患者因诊断错误而出现伤残甚至死亡，其危害性不容低估。住院医师的知识水平相对薄弱，经验不足，临床思维正处于形成阶段，我们有责任帮助他们提高诊断正确率，保证患者安全。
诊断是一个包含了诸多环节的复杂的认知过程：①通过了解病史、体征和辅助检查结果，力求完整地掌握病情信息；②分析、解释和综合这些信息，寻找诊断线索；③根据诊断线索产生诊断假设；④通过补充病史、重复体检、安排检查、观察疗效等手段，以验证或排除诊断假设；⑤得出初步诊断；⑥通过随访和观察，评估和修正已有诊断。上述任何一个环节发生偏差，都可能导致诊断错误。广义上的诊断错误包括三个方面：误诊、漏诊和诊断延误。误诊是指将疾病A错误地诊断为疾病B。漏诊是未能发现疾病存在。诊断延误是指未能在合理的时间发现某病。正如马克思所言：“如果事物的表象和本质直接合二为一，那么一切科学都是多余的了”，作为探求疾病本质的临床医学诊断工作，难以做到毫无偏差，也不可能绝对准确。
为了减少诊断错误，就要增强诊断能力；要增强诊断能力，就不仅要增强临床调查的手段（例如及时更新检查装备），更重要的是提高医生的临床思维水平。临床思维是医生认识疾病的主要武器，而检验、影像、内镜等检查手段只是居于辅助地位，是医生思维活动的延伸。辅助检查本身不是认识活动的主体，更不能替代医生的主观能动性。“批判的武器不能代替武器的批判”，再先进的医疗仪器也需要人来掌控，因而并不能弥补思维错误带来的损失。减少误诊的关键因素还是在医生自己。简言之，医生必须不断丰富自己的学识和经验，提高临床思维能力，力求全面、深入、透彻地认识疾病，才能减少诊断错误，保证医疗质量。文章将从客观条件和主观认识两方面简要剖析诊断错误的原因，并提出相应对策。
一、创造和改善诊断的客观条件
一是尽量减少无错型误诊 无错型误诊（no-fault diagnostic errors），系指现有技术条件下某些疾病虽然未得到正确诊断，但医务人员并无明显过错。例如某些新型疾病在为临床充分认识之前往往被误诊，艾滋病传播初期即是如此。此次新型冠状病毒肺炎刚出现时，临床对导致该病的病原体缺乏了解，很难做出正确诊断。很多恶性肿瘤早期没有症状，患者若以其他原因就诊，也很难发现。某一少见病的临床表现若类似其他常见病，诊断难度也很大，例如传染性单核细胞增多症的轻症病例即与普通感冒无异。常见病若临床表现很不典型，也会大大增加诊断的难度，例如重症急性胰腺炎可以完全没有发热、腹痛等常见症状，而表现为意识障碍、休克甚至猝死，除非医生临床经验极为丰富且警惕性高，否则极易误诊。患者的依从性也很重要，以消化道肿瘤的早期诊断为例，如果患者拒绝接受胃镜检查，那么诊断早期胃癌将极为困难。
无错型误诊暴露出我们对疾病认识的局限性。当还不能认识疾病本质时，是否意味着对诊断工作就束手无策了？并非如此。依靠科学的思维和推理，即使不清楚疾病的真正病因，医生也有可能做出恰当的诊断，进而给予（当时的）最佳治疗。例如，1747年英国海军军医James Lind受命调查坏血病的发病机制和治疗方法。当时英国正在快速拓展海外殖民地，而在水手中发病率很高的坏血病严重威胁航行安全。现在认识到，坏血病的发生是由于长期在海上航行，新鲜果蔬供应不足，造成海员们严重缺乏维生素C。Lind的时代距离维生素C的发现尚有一百多年，但他将水手们分组，给予各组受试者不同的饮料（醋、海水、咖喱水、苹果酒、柠檬水等），发现柠檬水预防和治疗坏血病的效果最好。据此他正确指出，尽管不清楚是何种原因导致坏血病，但有可能是缺乏某种物质，而柠檬水可予以补充。这也被认为是现代意义上最早的临床试验
毫无疑问，临床医学不断发展，对疾病的认识也会更加拓展和深化。从古至今，人类对未知世界的探索从未终止，但个人能够掌握的知识终究是有限的，而未知的领域却是无限的。“吾生也有涯，而知也无涯”，以有限的认知对无限的疾病，无错型误诊也许可以在一定程度上减少，但不可能完全消失。为了更多地确诊疾病，更好地保护患者，我们需要终身学习，追踪新进展，吸收新知识，用更先进的思维和理念来提升自己的认识水平。更重要的是，医生要建立开放性的思维，时刻提醒自己在知识、经验和能力方面尚有欠缺，不可能时时做到完美。诊断疾病常怀“戒慎恐惧”之心，则庶几可以减少误诊。
二是研究、控制与改进系统因素。现代医院是复杂的整体，由多个临床和技术科室组成。临床医生做出诊断很少是依靠个人力量进行，常常要做一些辅助检查，有时还需要其他科室会诊协助。小至血常规和生化这些简单化验，大至复杂、昂贵甚至有风险的检查手段如手术探查，诊断工作都需要动用一定的资源。资源需求如果得不到满足，也可能阻碍临床调查，这属于医务人员自己不能控制的客观因素。例如某些疾病需要特殊检查才能确诊，包括遗传疾病的基因检测、恶性肿瘤的病理诊断、传染病的微生物学分离鉴定等。如果缺少这些检查手段该怎么办？此时应充分发挥主观能动性，根据已掌握的临床资料对诊断进行评估，厘清病情的主线和矛盾，发现诊断的困难和症结，确定需要做何种检查，必要时可将患者转诊到有条件的医院完成后续诊断工作。缺少资源可能会在一定程度上推迟诊断，但不能永远成为误诊的“挡箭牌”。更何况，有时误诊并非资源不具备，而是我们未能正确应用，从而埋下医疗隐患。以临床标本的处置为例，比如：尿液标本未能及时送检可滋生细菌，致使患者被误诊为泌尿系感染。体液标本在化验之前耽搁过久，正常细胞发生退变，其外形增大，细胞核变形，被误认为瘤细胞。为杜绝此类差错，需要建立严格的工作流程和质量管理体系，实时监控临床标本的流转和分送，才能从根本上解决问题。
国外研究证实，住院医师工作时间过长造成疲劳，医疗差错也会相应增多。在我国当下，无论新入行的青年医生，还是从业多年的资深教授，多数医务人员都要面对繁重而琐碎的工作，甚至长年累月超负荷运转。加之现阶段医患关系紧张，医务人员承受很大的压力，容易身心疲惫。由于工作负担过重，有时医生难以集中注意力，判断和决策能力下降，也是造成误诊的一个重要原因。医务人员的经验水平是正确诊断的保障。有时影像、内镜或病理切片已有疾病的典型改变，但若缺少经验而又不能求助，诊断医师可能对此视若无睹而失去正确诊断的机会。因此，通过改进体系，保证经验不足的医务人员（例如住院医师）能够及时得到帮助，是十分重要的。医海无涯，陷阱无数，学习游泳必须下水，经验只能在实践中获得。要想减少因经验不足而犯错，一方面要规范培训，保证从业医师具备相应资质，另一方面我们自己也应虚心谨慎，遇到未曾见过或没有把握的问题，及时向他人求教。
二、 避免主观认识错误
一是重视基本临床信息。采集病史和体格检查被称为物理诊断，是临床医师的基本功。无论病情复杂抑或简单，病史和体征都是诊断工作不可或缺的一环。通过物理诊断可形成初步诊断估计，缩小鉴别范围，在此基础上进行针对性的检查，才能提高验前概率，从而充分利用检验效力。忽视病史和体征对于诊断的不可替代的价值，会增加诊断错误的风险。美国著名内科学家Lawrence M. Tierney教授曾说过：“遇到诊断不明的困难病例，对诊断帮助最大的是病史，病史，还是病史”。我国著名内科泰斗张孝骞教授说：“事实上，50%以上的病例应当能够从病史得出初步诊断或诊断线索。30%的病单纯通过体征可以得到诊断。单纯通过化验检查（包括现代一些很完备的检查）得到诊断的不过20%。从这一点来说，应该特别注意采取病史。”两位内科大师发出重视物理诊断的呼吁，其中含义，值得我们认真反思。
倘若不重视物理诊断，过度依赖辅助检查，诊断工作就将失去第一手资料，成为无源之水、无本之木，误诊、漏诊的概率也将明显增加。这方面的例子不胜枚举。一位青年男性因不明原因发热入院，经大量化验检查仍未明确发热原因。床旁体检发现患者右下腹有一包块，再仔细询问病史，原来患者一个月前曾有夜间剧烈右下腹痛，数小时后又迅速自发缓解。经手术探查证实患者为阑尾脓肿，最初阑尾急性炎症造成腹痛，而后阑尾发生穿孔，腹痛随之缓解，但逐渐包裹形成腹部脓肿，局部症状和体征不明显，却以发热为主要表现。随着疾病谱的变迁，慢性代谢性疾病和肿瘤的发病率不断增加，很多患者因病情需要服用较多药物，药物或其他诊疗干预引起的医源性疾病不容忽视。例如，血管紧张素转化酶抑制剂引起咳嗽，钙离子拮抗剂造成便秘，非甾体抗炎药导致消化道出血等。对于这类疾病，必须仔细询问病史才能获得诊断线索。
二是优先考虑急危重症和可以治疗的疾病。 若从预后和时效两个角度来分析，可将临床疾病大致分为四类：（1）危重而又急迫，主要是威胁生命的各类急症，例如猝死、急性心肌梗死、张力性气胸、过敏性休克、消化道大出血等。（2）病情重但不急迫，例如恶性肿瘤。这类疾病最终可能导致患者死亡，但短时间内病情仍可相对稳定。（3）急迫但不危重。某些疾病可能症状较重，患者就医意愿急切，但病情本身并不重，一般不会威胁生命,例如急性腹泻、过敏性皮炎、轻微外伤等。（4）既不危重，也不急迫。很多慢性疾病属于此类，包括胃食管反流病、慢性胃炎、肠易激综合征等。以上分类只是相对的，但就诊断而言，第一类疾病是诊断思维的重点，必须快速鉴别并处置；第二类疾病也应给予相当的重视，尤其要努力发现处于病程早期，表现隐匿的恶性肿瘤。当诊断不明时，必须优先考虑并排除危重疾病，特别是早期诊断可有效治疗的疾病。否则，一旦发生诊断错误，患者可能会付出生命的代价。这方面的经验教训不少。
三是努力减少认知错误。研究发现，大多数诊断错误并非由于医生缺少相关知识，而是由于临床思维错误。美国的一项研究分析了诊断错误的原因，作者纳入100例误诊病例（其中33例死亡）。分析原因发现其中74例误诊是医生错误的临床思维所致，医生知识或技能欠缺所致误诊只有4例。可见，先进的化验检查并不能弥补错误的临床思维，它们只是诊断的工具和临床思维的延伸，不能弥补临床思维错误造成的不利后果。从认知心理学的角度来看，不正确的诊断思维其根源还是人的认知错误（cognitive errors），又被称为认知偏倚，包括可获得性偏倚（availability bias）、代表性偏倚（representativeness bias）、确认偏倚（confirmatory bias）、过度自信（overconfidence）及思维锚定（anchoring）等，其具体涵义和举例见表1。
四是高度重视随访。时间是最有力的诊断武器。病情是一个动态演变的过程，与之相适应的诊断工作也（必须）是一个动态的过程。疾病不断发展变化，诊断也需要不断调整。在疾病初期，由于病情尚未得到充分发展，诊断线索尚未充分暴露，此时诊断错误的风险相对较高，故做出初步诊断（拟诊）后必须注意随访，及时追踪病情变化。做出初步诊断只是临床工作的第一步，还有待于进一步修正、完善，甚至推翻。新的诊断仍必须在临床实践中得到再修正、再完善，这样的过程反复多次，最终才可能产生最合理的诊断。
综上所述，诊断的核心任务在于透过疾病的表面（临床表现）去认识其本质（病因）。诊断错误反映了我们主观认识的缺陷，难以完全消除，但必须努力减少和避免。从辩证唯物主义的角度来看，诊断错误是对疾病不充分、不全面，因而也是不正确的认识，是对疾病本质的否定。其积极意义在于为正确认识疾病开辟了新的道路，如果我们认清了误诊的原因，吸取了误诊的教训，我们就可能对误诊做出再次否定和扬弃，从而得到相对正确的诊断。这也完全符合古典哲学“正、反、合”的辩证法命题。另一方面，即使相对正确的诊断，也只能反映疾病某一阶段的状况。疾病是一个不断发展、变动不居的动态过程。“人不能踏入同一条河流”，作为矛盾斗争的双方，人体与疾病双方也时刻发生此消彼长的变化，病情的主要矛盾或矛盾的主要方面也会相互转化。因此，医生应充分认识到自身知识水平和思维方式的局限性，真正做到以患者为师，虚心求教，在临床工作中力求完整搜集第一手资料，全面分析病情，随时推敲原有判断，在新证据面前勇于反思甚至否定自己，才能不断提高诊断水平。（作者：吴东，系北京协和医院消化内科主任医师）
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